Organisation des soins et inégalités sociales face au dépistage du cancer du col utérin : étude de l’offre de soins, du dépistage organisé, de la continuité de l’équipe soignante et du sexe du médecin traitant au sein de la cohorte Constances (OrgaCol)

Contexte : Quel que soit le lien entre système de soins et inégalités sociales de santé, les services de santé ou leur organisation ne devraient pas contribuer à la construction ou au maintien de disparités. La prévention ayant été identifiée comme un des leviers pour lutter contre ces inégalités, le système de soins devrait permettre la dispensation de soins préventifs de la façon la plus égalitaire possible. En théorie le cancer du col utérin devrait pouvoir être éradiqué par la mise en place de mesures préventives comme le dépistage par frottis. Cependant, en plus d’être insuffisante, la participation au dépistage est très différenciée socialement en défaveur du bas de la hiérarchie sociale où s’accumulent pourtant les facteurs de risque à ce cancer.
Plusieurs caractéristiques du système de soins sont connues pour être associées à une participation plus élevée au dépistage des cancers gynécologiques. Les taux de participation sont ainsi plus importants dans les territoires où l’offre de soins est plus élevée, en termes de densité médicale en généralistes et en gynécologues. Certaines études internationales (mais pas toutes) ont mis en évidence que les pays avec un dépistage organisé (DO) au niveau national n’avaient pas d’inégalités sociales face au dépistage, contrairement à ceux qui n’en n’ont pas. Une meilleure coordination des soins, et notamment une plus grande continuité dans le temps de l’équipe soignante autour d’une personne, sont associés à des soins de qualité supérieure et en particulier un dépistage par frottis plus fréquent. Enfin, les médecins femmes s’impliquent davantage dans la prévention, et en particulier dans le dépistage des cancers gynécologiques, que leurs confrères masculins. Nous faisons l’hypothèse que ces différentes caractéristiques, en plus d’augmenter la participation au dépistage des cancers, seront associées à des gradients sociaux moins importants.

Objectifs : Analyser l’association entre les gradients sociaux face au frottis et quatre grandes caractéristiques du système de soins : l’offre de soins (objectif 1), l’existence d’un dépistage organisé (objectif 2), la continuité des soins (objectif 3) et le sexe du médecin traitant (objectif 4). Par ailleurs, les disparités sociales de recours au gynécologue, au généraliste, au DO (présent sous forme expérimentale dans certains départements) et aux sages-femmes pour la prescription de frottis seront également étudiées pour comprendre les phénomènes de sélections sociales à l’œuvre dans le système de soins.

Méthodes : Les données qui seront analysées ont été recueillies lors de l’inclusion dans la cohorte Constances (échantillon aléatoire de la population française âgée de 18 à 69 ans à l’inclusion et représentatif des personnes affiliées au régime général de la sécurité sociale). Un échantillon de plus de 24 000 femmes éligibles au dépistage est actuellement disponible. Le statut « à jour » du dépistage sera déterminé à partir du questionnaire d’inclusion et des données de remboursement. L’offre de soins sera définie par des indicateurs contextuels comme l’accessibilité potentielle localisée, la présence d’un DO sera déterminée via l’adresse des personnes participantes, la continuité des soins sera estimée par des indicateurs calculés à partir du Sniiram, et le sexe du médecin traitant sera issu des informations fournies par l’Assurance maladie.
Les inégalités sociales face au frottis seront estimées pour divers indicateurs de position sociale par des mesures agrégées absolues et relatives. Pour répondre aux objectifs, des tests d’interactions seront effectués. De même, l’étude du prescripteur du dernier frottis sera menée.

Perspectives : Nos résultats apporteront de nouveaux arguments pour mettre en place des politiques de lutte contre les inégalités d’offre de soins. Ils permettront d’avoir de nouveaux éléments d’évaluation du DO et concernant l’intérêt de la continuité des soins. Enfin, montrer que certaines caractéristiques personnelles du médecin traitant – le sexe dans notre cas – peuvent conduire à des inégalités sociales face aux soins devrait familiariser les généralistes à cette problématique et les mobiliser pour agir.