Intérêt d’une approche « substitut traitement » pour le sevrage tabagique des patients coronariens hospitalisés en unité de soins intensifs cardiologiques

Contexte scientifique

Le tabagisme est un facteur de risque majeur de maladies cardio-vasculaires. Il favorise la survenue de syndromes coronaires aigus (infarctus du myocarde, angor instable, mort subite) notamment chez les sujets jeunes. Près de 50% des patients de moins de 50 ans hospitalisés en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) pour syndrome coronaire aigu sont fumeurs. L’arrêt du tabagisme chez un patient hospitalisé pour syndrome coronaire aigu constitue une priorité absolue pour améliorer son pronostic.

Les stratégies d’arrêt du tabac habituellement utilisées sont inspirées de l’hélice de Prochaska qui décrit différentes étapes cognitives préalables à l’acte d’arrêt.
L’hospitalisation en USIC ne permet pas au patient de vivre la phase de contemplation précédant le passage à l’action. L’arrêt est non mûri, brutal et intervient dans un contexte anxiogène. Les stratégies utilisées habituellement en tabacologie ne sont donc pas applicables. Cette problématique dépasse l’USIC pour s’étendre à toutes les situations « aiguës » dans lesquelles le tabagisme doit être stoppé brutalement.

Dans différentes études concernant des patients hospitalisés en cardiologie pour un événement coronaire, le succès d’arrêt à 6 mois après hospitalisation en USIC est d’environ 30% ce qui démontre, d’un côté, que l’hospitalisation en USIC constitue une situation très puissante, comme toute maladie aiguë, pour inciter les patients à stopper le tabagisme. D’un autre côté, à 6 mois 70% des patients restent fumeurs avec un risque de récidive d’évènement cardiovasculaire élevé. Ces résultats amènent à penser que compte tenu de la force de l’événement incitateur à l’arrêt (hospitalisation en USIC pour un problème cardiaque), il devrait être possible d’augmenter considérablement le nombre de patients qui stoppe leur tabagisme en utilisant des stratégies plus ciblées.

Actuellement, aucune stratégie spécifique pour les patients devant effectuer un sevrage « aigu » n’a été testée à notre connaissance en USIC.  Des substituts nicotiniques sous forme de patchs sont fréquemment proposés aux patients. Environ 60% des patients acceptent. Les autres refusent parfois parce qu’ils se sentent déterminés parfois par excès de confiance. Lorsque les patchs sont prescrits, les doses utilisées vont de 7 à 21 mg par jour. Souvent il n’y a pas d’autres formes de substituts proposés. Les doses qui doivent être adaptés au ressenti du patient ne le sont rarement.

Procédure testée et résultats attendus

Il a été bien établi que l’utilisation de substituts nicotiniques diminuait considérablement les effets du sevrage. Toutefois, actuellement, le substitut nicotinique est considéré par nombre de cardiologues et nombre de patients comme un « bonus » que le patient peut accepter ou ne pas accepter et est trop généralement assimilé par le médecin et donc par le patient comme un « moyen annexe ». Par ailleurs, la dose prescrite ne correspond  pas toujours au besoin du patient.

Notre postulat est que, si le médecin considère que le motif d’hospitalisation du patient est en partie ou totalement lié au tabagisme, celui-ci doit être traité comme une maladie authentique, au même titre qu’une dyslipidémie ou un diabète. Le substitut nicotinique doit alors être présenté au patient non pas comme un « petit moyen » mais comme un traitement authentique de sa pathologie, et qui doit donc être obligatoire. D’autre part, les doses doivent être modulées précisément en fonction du ressenti patient jusqu’à atteindre une absence de désir de tabac. Cette approche est radicalement différente de celle qui prévaut actuellement en USIC.

Nous formulons par ailleurs l’hypothèse que la dose à laquelle le patch est habituellement prescrit est souvent insuffisante pour les raisons suivantes :

• L’importance de l’intoxication est souvent minorée ;

• Les patients limitent souvent leur consommation tabagique pour des raisons de crainte pour leur santé ou pour des raisons économiques tout en fumant plus extensivement les cigarettes qu’ils s’accordent – ceci aboutit à une délivrance plus importante de nicotine pour chaque cigarette fumée et donc une mauvaise appréciation des besoins en nicotine ;

• Les substituts autres que patch sont rarement utilisés en USIC et après la sortie et laissent libre cours à des impulsions de manque favorisant les reprises.

Notre stratégie innovante est basée sur les actions suivantes :

• Le substitut est un traitement pharmacologique obligatoire au même titre que l’aspirine ;

• La dose initiale utilisé est basée sur l’AMM ;

• La dose est modulée chaque jour jusqu’à ce que le patient n’ai plus aucune envie de fumer sans signes de surdosage ;

• La décroissance est structurée selon le ressenti patient.

Nous formulons l’hypothèse que cette stratégie innovante permettra plus d’interruption définitive à 6 mois qu’une stratégie conventionnelle basée sur une proposition d’utilisation de substituts (que le patient est libre d’accepter ou de ne pas accepter) basés sur une dose standardisées  (voir protocole).

La sécurité cardiovasculaire d’une telle approche sera également explorée.