La « prescription d’activité physique » dans les parcours de prise en charge des personnes vieillissantes à l’aune des inégalités de santé : une comparaison entre territoires français

Contexte : La « Prescription d’Activité Physique adaptée » (PAP) pour des personnes en Affection de Longue Durée (ALD) est prévue dans la loi depuis 2016. Dans les discours majoritaires des médecins et des décideurs politiques elle est un moyen de retarder l’apparition d’incapacités liées aux ALD, voire de recréer du lien social. Le projet proposé ici constitue la suite logique du projet interdisciplinaire PrescAP, déjà financé par la MSH de Lyon-Saint-Etienne en 2019-20. PrescAP questionne la PAP au regard du vécu des personnes vieillissant avec une ALD, des professionnels de santé et de l’offre des dispositifs d’activité physique adaptée (APA) en Rhône-Alpes. Il jette les bases d’une comparaison entre territoires français. Ce projet vise tout particulièrement à mettre en lumière les effets de la PAP sur les Inégalités Sociales, Territoriales et Genrées de santé (ISTGS). En effet, l’étude de dispositifs pionniers de prescription d’APA met en évidence l’importance des interventions auprès des personnes précaires en termes d’accès aux droits humains. Mais en parallèle, les disparités locales d’organisation, les pratiques hétérogènes des médecins traitants, l’intériorisation des discours sur les « bonnes pratiques » surtout par les catégories sociales les moins vulnérables, et la question cruciale du (non) remboursement interrogent quant aux possibilités d’aggravation des ISTGS avec le développement de la PAP. En outre, en faisant de l’APA « une thérapeutique à part entière » (HAS, 2011), la nouvelle disposition législative initie le passage d’un régime de recommandation sanitaire à celui de prescription médicale, imposant alors de questionner les pratiques au regard des processus de responsabilisation individuelle et de capacitation des personnes.Objectifs : Le projet PrescAPP, soumis à l’IRESP, entend porter plus particulièrement sur ces derniers axes de recherche, en continuant à se centrer sur cette question des effets de la législation nationale de « prescription médicale » sur les acteurs sociaux concernés dans différents territoires français. Il nous permettra alors d’approfondir le travail réalisé concernant des publics considérés, dans le cadre des politiques publiques, comme « vulnérables » sur le plan de la santé : des personnes vieillissant avec une « maladie chronique », avec d’autres types d’incapacités, ou encore précaires socialement et économiquement. Il s’agira d’analyser comment l’accès, ou l’absence d’accès (e.g. non-recours), à la PAP et par suite à des dispositifs dédiés (plateformes départementales, dispositifs d’APA associatifs, municipaux ou des fédérations sportives, ou encore hospitaliers), peut être un facteur aggravant ces situations de « vulnérabilités » ; ou au contraire si la PAP peut intervenir comme un moyen de capacitation, d’accroissement des possibilités tant fonctionnelle que sociale et d’égalité (et alors dans quels cadres). Si la prescription et l’entrée dans un dispositif peuvent apparaître comme l’opportunité d’une pratique thérapeutique nouvelle, de la diversification des traitements ainsi que de la création de réseaux d’interdépendance et de sociabilités, il paraît toutefois nécessaire d’interroger ces pratiques également sous l’angle de l’injonction. La prescription médicale d’activité pourrait, en effet, revêtir une dimension moralisatrice et culpabilisante selon les personnes qu’elle concerne et ses modalités de mise en œuvre.PRESCAPP s’appuiera sur une démarche collaborative, dans le cadre de partenariats scientifiques, institutionnels et associatifs (associations de personnes concernées et des structures de professionnels inscrites dans le champ du social, de la santé publique et de l’activité physique adaptée) déjà éprouvés ou en voie de consolidation. Ce projet interdisciplinaire a pour objectifs d’étudier les effets de la PAP et les pratiques de l’ensemble des acteurs de terrain (personnes concernées, médecins généralistes, autres professionnels de santé et de l’AP) sur les différents territoires et de comparer les configurations sociales locales ; et de questionner sociologiquement les effets de la prescription, dans les parcours de prise en charge, en matière de capacitation et du maintien de l’autonomie fonctionnelle et sociale, ou de redoublement des inégalités de santé (liées au statut socio-économique, au genre, à l’ethnicité, à l’âge).Méthode : Elle s’articule autour de la récolte et de l’exploitation de données à la fois quantitatives et qualitatives. Elle comprend 3 volets principaux : (1) au sujet des dispositifs d’APA (à partir d’archives, documentations et ethnographie : identification des dispositifs, de leurs spécificités, des publics accueillis et de la spécificité de leur parcours, des caractéristiques des professionnels engagés, (2) concernant les médecins traitants (enquête par questionnaire dans les régions sélectionnées grâce à des partenaires médecins ainsi que les réseaux professionnels et syndicats ; puis enquête par entretiens semi-directifs dans les départements choisis suivant les profils dégagés quantitativement et les dynamiques locales), (3) observations directes et entretiens répétés auprès de personnes concernées dans les départements retenus. En conséquence, la recherche propose, d’une part, une démarche longitudinale (suivi qualitatif des personnes via leur inscription dans des dispositifs d’APA de type « atelier-passerelle » ou « atelier équilibre ») et, d’autre part, une approche comparative, entre différents territoires (régions et départements français, voire, in fine, comparaison européenne cf. infra). Cette dimension comparative est essentielle au regard de la diversité territoriale des dispositifs d’APA, de celle des politiques du handicap et du vieillissement et du rôle majeur de l’échelle départementale sur ces questions.Perspectives : Une première perspective, à moyen terme, est d’élaborer un projet de comparaison européenne, montage facilité par l’implication dès aujourd’hui de chercheurs de Suisse et Angleterre. L’équipe ambitionne également, via le dépôt de projets de recherche appliqué à la FIRAH et auprès appliquée à la FIRAH et auprès de Conférences des financeurs départementaux, de proposer des expérimentations co-construites avec les différents acteurs en jeu pour permettre une amélioration de l’application de la PAP et des dispositifs liés, en vue de limiter les ISTGS