Évaluation d’une intervention en santé publique visant à améliorer les pratiques alimentaires, les comportements liés à l’équilibre énergétique et la croissance des enfants âgés de 0 à 2 ans issus de familles défavorisées : Etude ECAIL

Contexte : Il existe de fortes inégalités sociales de santé en France, notamment pour les maladies chroniques associées à l’alimentation, à l’activité physique et au comportement sédentaire. Ces comportements  sont socialement différentiés dès le plus jeune âge. La plus forte prévalence du surpoids dans les milieux plus défavorisés en est une des conséquences. Les connaissances croissantes sur les origines précoces de la santé renforcent l’opportunité de cibler la fenêtre dite des 1000 premiers jours pour promouvoir des comportements favorables à la santé. Dans ce contexte, le Programme Malin a été initié par des acteurs pédiatriques, associatifs, publics et industriels afin de proposer une solution innovante, pérenne et non stigmatisante aux problématiques nutritionnelles des enfants en bas âge vivant en situation de vulnérabilité sociale.
Objectifs : L’étude ECAIL a pour but principal de tester l’hypothèse selon laquelle le programme Malin permet d’améliorer les pratiques alimentaires, les comportements impliqués dans la balance énergétique et la croissance des jeunes enfants.
Méthodes : Elle a été développée en co-construction avec les acteurs historiques du Programme Malin (recherche–action). Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé mené auprès de femmes enceintes en situation de vulnérabilité sociale. Leur recrutement dans l’étude s’effectue dans deux maternités, au CHU de Lille (depuis 2017) et au CH de Valenciennes (depuis 2021), avec l’aide des soignants. L’implémentation de l’étude est réalisée par des diététiciennes au cours d’une visite à la maternité et de six visites au domicile des familles, du 3ème trimestre de la grossesse jusqu’aux 2 ans de l’enfant. Le groupe-intervention (obj n=350) a accès aux deux volets complémentaires du programme Malin. Au niveau individuel, le volet d’accompagnement nutritionnel des familles et inclut la promotion de l’allaitement maternel, des conseils et astuces pour une alimentation plus équilibrée et des modes de vie plus actifs. A un niveau plus distal, le deuxième volet renvoie à des questions de disponibilité et d’accessibilité à des aliments de bonne qualité nutritionnelle, en proposant une offre à prix réduit de paniers de fruits et légumes frais et d’ustensiles de cuisine/petit électro-ménager, du 3ème trimestre de la grossesse aux 2 ans de l’enfant ; et des bons de réduction pour des aliments adaptés à l’alimentation infantile et familiale, de 6 à 24 mois. Le groupe-contrôle (obj n=350) bénéficie des soins courants.
La plupart des données sont recueillies à l’aide de questionnaires posés en face-à-face par les diététiciennes et des mesures anthropométriques aux différentes visites. L’utilisation effective des différents volets du programme Malin sera évaluée par des questionnaires complétés par les diététiciennes après chacune des visites (volet accompagnement) et par des données d’achat (volet budgétaire). Les critères de jugement concernent les pratiques alimentaires (allaitement maternel et diversification alimentaire), la qualité globale de l’alimentation et les profils multi-comportementaux de l’enfant à 12 et 24 mois, la croissance précoce, et la prévalence du surpoids à 24 mois. A la fin du suivi, en complément des analyses principales sur les critères de jugement (en intention de traiter), nous mènerons des analyses de modération et de médiation afin d’explorer si l’effet de l’intervention est modulé par différents facteurs sociaux et d’identifier les leviers intermédiaires, le cas échéant. Un volet qualitatif en cours permettra d’approfondir l’évaluation des processus de cette intervention complexe de santé publique et d’explorer d’autres thèmes comme les normes sociales vis-à-vis de de l’allaitement, ainsi que les représentations sociales, contraintes économiques et stratégies déployées par les familles autour de l’alimentation et des modes de vie.
La vitesse des inclusions dans l’étude a toutefois été plus faible que prévue, en raison de l’organisation des soins à l’hôpital et de la crise sanitaire. L’augmentation de la durée de l’étude qui en a résulté, ainsi que la revalorisation des salaires des diététiciennes, participent à l’augmentation du coût total du projet et de la nécessité de financements complémentaires pour le mener à son terme.
Perspectives : L’étude ECAIL permettra de tester l’effet du Programme Malin sur les critères d’évaluation prédéfinis. A la faveur de données mixtes, elle permettra de mieux comprendre les leviers qui ont été influencés par l’intervention, ainsi que les obstacles et éléments facilitateurs, et proposer des éléments d’optimisation dans le cadre de la généralisation du Programme Malin. Elle apportera des connaissances nouvelles sur les déterminants sociaux et les mécanismes impliqués dans les trajectoires comportementales et de santé dès la grossesse et dans la petite enfance au sein de familles en situation de vulnérabilité sociale, sous-représentées dans les études épidémiologiques.